様式第６(第11条関係)
年　　月　　日　
自己情報開示請求書

知多中部広域事務組合　
管理者半田市長　久世孝宏　様

請求者  氏名　
郵便番号　
住所(居所)  
            
電話　

　個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示請求をします。
※	請求者の区分	本人　　・　　本人の代理人	
　	開示請求をする保有個人情報の内容	(公文書の名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
※	開示の実施方法	　1　閲覧　・　視聴
　2　写しの交付
　　　(写しの郵便等による送付：　希望する　・　希望しない)	

代理人の方が請求する場合は、次の欄にも記入してください。
　本人	氏名		
	住所
（居所）	電話	
※	代理人の種別	１　法定代理人　（ア）未成年者の親権者　（イ）成年後見人
２　委任による代理人（保有特定個人情報の請求に限る。）	
注1　※印の欄は、該当するものに○で囲んでください。
2　請求の際には、運転免許証等本人であることを証明する書類の提示又は提出が必要です。
3　代理人による請求の場合は、注2の書類のほか、代理権を証明する書類（法定代理人の場合・・・戸籍謄本等、委任による代理人の場合・・・委任状及び本人の印鑑登録証明書等）が必要です。
4　写しの交付の方法により開示を受ける場合は、当該写しの作成の費用(写しの送付を希望する場合の郵送費用を含む。)を負担していただきます。

　次の欄は、記入する必要はありません。
記録の名称	(　　　　　年度)　	
担当課等	　	
本人の確認	　	
請求者の確認	　	
代理関係の確認